2023年の日本医療安全学会に参加いたしました。医療機器関連の演題を聞いてきましたのでレポート致します。

「モニターアラームコントロールチーム（MACT）の構築と活動の効果策」

生体情報モニタは病院では不可欠な医療機器である。一方、適正な管理が求められ、アラームの鳴りっぱなしやアラームの対応遅れによるインシデントは多く報告されている。モニターアラームチーム（MACT：Monitor Alarm Control Team）は、生体情報モニタの適正な使用、標準化、教育の活動を行う多職種チーム。MACTの構築、実際、効果の報告・議論

といった内容で４施設の臨床工学技士から演題発表が有りました。

要約すると

１、リーダーを循環器Drに据え看護師、臨床工学技士、臨床検査技師、医療機器安全管理責任者などでチームを構成

• モニタのアラーム解析機能を活用しアラームレポートを集計
• SpO2はテクニカルアラーム（ノイズなどの混入によるもの）が多いので、耳朶用のセンサーに一本化
• SpO2モニタリング中止の基準を設ける
• 電池交換の頻度の設定（交換の表示が出てからでよいのでは）
• 電極の交換頻度の設定
• 臨床工学技士によるECG誘導の変更（ダブルカウントなどのモニタリング不良）
• 日常管理（看護師）方法の設定
• マニュアルの公開
• モニタリングの開始基準の構築・終了基準の構築
• モニタの時計と電カルの時計の連動化。モニタ・DCの時刻合わせ
• 電池の廃棄は事故防止のため電極面にテープを貼る。
• 電極アラームが最も発生率が高い
• アラーム設定の至適変更を検討。

確かにモニタによるインシデントや使い方、未使用時の管理なども含めてチームで検討・管理する必要が有りますね。

弊社としても今後この点を今まで以上に深堀した、点検・エデュケーションを提供してきたいと思いますし、医療安全管理者・医療機器安全管理責任者の方と足並みを揃えた管理方法を相談できればと考えます。