「ヒヤリハット」事例をお伝えします。

輸液ポンプでの事例です。

輸液ポンプでの輸液セットに纏わるヒヤリハットは多々あるかと思いますが、滅多にはない事例でさほど大事にもならないけどまずいよね？
といった事例を２例ほどご紹介いたします。

１例目
輸液セットが輸液ポンプの扉に挟まっていた。
これは輸液ポンプの扉の上端で見受けれた例ですが、輸液セットのチューブが１００％近く挟まっていたり７０％、５０％と挟まり方の程度にもよりますが少なからず流速の抵抗になっていることは間違いありません。
中には予定流量に全く影響がない場合もありますが、看過できない事例です。

２例目
輸液セットのクレンメが半開きになっている。
本来輸液セットのクレンメは輸液ポンプの使用時には全開にしますが、これが半開きになっておりますと当然抵抗になります。
流量が予定より少ないという事になりますので要注意です。

いずれの例でも１００％の閉塞にならない限りアラームは発動しません。
特に１の事例では閉塞がポンプの上流になりますので尚更です。

滅多に見ない例ですが注意が必要です。